Закон Новосибирской области "Об Общественной палате Новосибирской области" от 28.12.2016 N 133-ОЗ
Приложение 2
к Закону Новосибирской области
"Об Общественной палате
Новосибирской области"
В _________________________________________
(Законодательное Собрание Новосибирской
области, или в областной исполнительный
орган государственной власти
Новосибирской области, осуществляющий
функции по выработке и реализации
государственной политики Новосибирской
области и нормативному правовому
регулированию в сфере развития институтов
гражданского общества, или в Общественную
палату Новосибирской области)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Заявление
о согласии войти в состав Общественной палаты Новосибирской области
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
выражаю свое согласие на вхождение в состав Общественной палаты
Новосибирской области в случае утверждения меня членом Общественной палаты
Новосибирской области.
Подтверждаю соблюдение мной ограничений, связанных со статусом члена
Общественной палаты Новосибирской области, установленных федеральным
законодательством.
В случае утверждения меня членом Общественной палаты Новосибирской
области обязуюсь прекратить (приостановить) деятельность (полномочия), не
совместимую со статусом члена Общественной палаты Новосибирской области в
соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 7 Закона Новосибирской области
от 28 декабря 2016 года N 133-ОЗ "Об Общественной палате Новосибирской
области".
О себе сообщаю:
1. Сведения об изменении фамилии, имени, отчества гражданина (если
изменяли фамилию, имя или отчество, то указать когда, где и по каким
причинам).
2. Число, месяц, год и место рождения.
3. Гражданство.
4. Адрес регистрации, адрес фактического места жительства.
5. Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, наименование и (или) код органа, выдавшего паспорт или
документ, заменяющий паспорт гражданина.
6. Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии).
Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Дата: __________
_________________ ____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)