Закон Новосибирской области "Об Общественной палате Новосибирской области" от 28.12.2016 N 133-ОЗ

Приложение 2

к Закону Новосибирской области

"Об Общественной палате

Новосибирской области"

                                В _________________________________________

                                   (Законодательное Собрание Новосибирской

                                   области, или в областной исполнительный

                                        орган государственной власти

                                    Новосибирской области, осуществляющий

                                      функции по выработке и реализации

                                   государственной политики Новосибирской

                                      области и нормативному правовому

                                  регулированию в сфере развития институтов

                                  гражданского общества, или в Общественную

                                        палату Новосибирской области)

                                от ________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 Заявление

    о согласии войти в состав Общественной палаты Новосибирской области

    Я, ____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество гражданина)

выражаю   свое   согласие   на   вхождение  в  состав  Общественной  палаты

Новосибирской  области в случае утверждения меня членом Общественной палаты

Новосибирской области.

    Подтверждаю  соблюдение  мной  ограничений, связанных со статусом члена

Общественной   палаты   Новосибирской  области,  установленных  федеральным

законодательством.

    В  случае  утверждения  меня  членом  Общественной палаты Новосибирской

области  обязуюсь  прекратить (приостановить) деятельность (полномочия), не

совместимую  со  статусом члена Общественной палаты Новосибирской области в

соответствии  с  пунктом  4  части  2 статьи 7 Закона Новосибирской области

от  28  декабря  2016  года  N 133-ОЗ "Об Общественной палате Новосибирской

области".

    О себе сообщаю:

    1.  Сведения  об  изменении  фамилии,  имени, отчества гражданина (если

изменяли  фамилию,  имя  или  отчество,  то  указать когда, где и по каким

причинам).

    2. Число, месяц, год и место рождения.

    3. Гражданство.

    4. Адрес регистрации, адрес фактического места жительства.

    5.  Серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта или документа, заменяющего

паспорт  гражданина, наименование и (или) код органа, выдавшего паспорт или

документ, заменяющий паспорт гражданина.

    6. Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии).

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата: __________

_________________                      ____________________________________

    (подпись)                                 (расшифровка подписи)