Постановление Губернатора Новосибирской области от 08.06.2021 N 135 "О внесении изменений в отдельные постановления Губернатора Новосибирской области"

ГУБЕРНАТОР НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 08.06.2021 N 135

г. Новосибирск

О внесении изменений в отдельные постановления Губернатора Новосибирской области

П о с т а н о в л я ю:

1. Внести в постановление Губернатора Новосибирской области от 10.12.2007 N 483 «Об утверждении Положения о порядке установления, выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) лицам, замещавшим государственные должности Новосибирской области» следующие изменения:

1) наименование дополнить словами «, должность Губернатора Новосибирской области»;

2) пункт 1 после слов «государственные должности Новосибирской области» дополнить словами «, должность Губернатора Новосибирской области»;

3) в Положении о порядке установления, выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) лицам, замещавшим государственные должности Новосибирской области (далее – Положение):

а) наименование дополнить словами «, должность Губернатора Новосибирской области»;

б) в абзаце первом после слов «по старости (инвалидности)» дополнить словами «(далее – ежемесячная доплата)»;

в) пункт 1 изложить в следующей редакции:

«1. Ежемесячная доплата устанавливается к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее – Федеральный закон «О страховых пенсиях»), либо к страховой пенсии по старости, досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации», лицам:

замещавшим должность Губернатора Новосибирской области не менее трех лет и получавшим ежемесячное денежное содержание (вознаграждение) за счет средств областного бюджета Новосибирской области, уволенным (освобожденным от должности) в связи с прекращением полномочий (в том числе досрочно), за исключением случаев прекращения полномочий по основаниям, предусмотренным подпунктами «б», «г», «ж», «з», «и» и «л» пункта 1 статьи 19 Федерального закона от 06.10.1999 N 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти Российской Федерации» (далее – Федеральный закон N 184-ФЗ);

замещавшим государственные должности Новосибирской области не менее трех лет и получавшим ежемесячное денежное содержание (вознаграждение) за счет средств областного бюджета Новосибирской области, уволенным (освобожденным от должности) в связи с прекращением полномочий (в том числе досрочно), за исключением случаев прекращения полномочий, связанных с виновными действиями, либо по основаниям, предусмотренным подпунктами «б» и «г» пункта 1 статьи 9 Федерального закона N 184-ФЗ, либо в связи с несоблюдением ограничений, установленных пунктом 1 статьи 12 Федерального закона N 184-ФЗ.»;

г) в абзаце первом пункта 2 слова «Ежемесячная доплата к страховой пенсии по старости (инвалидности) (далее – ежемесячная доплата) лицам, замещавшим государственные должности» заменить словами «Ежемесячная доплата лицам, замещавшим государственные должности Новосибирской области, должность Губернатора Новосибирской области (далее – государственные должности)»;

д) в пункте 4.1 слова «к страховой пенсии по старости (инвалидности)» исключить;

е) пункт 6 изложить в следующей редакции:

«6. Решение об установлении ежемесячной доплаты принимается Губернатором Новосибирской области на основании следующих документов, представляемых органом государственной власти Новосибирской области, государственным органом Новосибирской области, в котором заявитель замещал государственную должность (далее – государственные органы):

личного заявления заявителя об установлении ежемесячной доплаты по форме согласно приложению N 1 к настоящему Положению;

представления по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению, подписанного руководителем государственного органа;

копии трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, заверенных руководителем кадровой службы государственного органа либо специалистом, ответственным за ведение кадровой работы государственного органа;

справки о периодах замещения государственных должностей Новосибирской области, должности Губернатора Новосибирской области по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению, подписанной руководителем государственного органа;

справки о размере месячного денежного содержания (вознаграждения) по форме согласно приложению N 4 к настоящему Положению, подписанной руководителем государственного органа;

справки о размере страховой пенсии по старости (инвалидности), получаемой заявителем в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации на дату подачи заявления об установлении ежемесячной доплаты (представляется заявителем в государственный орган по собственной инициативе), по форме согласно приложению N 5 к настоящему Положению;

копии решения об освобождении от государственной должности, заверенной руководителем кадровой службы государственного органа либо специалистом, ответственным за ведение кадровой работы государственного органа.

Если справка о размере страховой пенсии по старости (инвалидности) не представлена заявителем в государственный орган по собственной инициативе, то министерство труда и социального развития Новосибирской области получает информацию по межведомственному запросу в рамках межведомственного информационного взаимодействия в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».»;

ж) абзац первый пункта 7 после слова «направляются» дополнить словами «государственным органом»;

з) в абзаце пятом пункта 12 слова «к страховой пенсии по старости (инвалидности)» исключить;

и) в пункте 15 слова «Новосибирской области» исключить;

к) приложение N 1 к Положению изложить в редакции согласно приложению N 1 к настоящему постановлению;

л) приложение N 2 к Положению изложить в редакции согласно приложению N 2 к настоящему постановлению;

м) приложение N 3 к Положению изложить в редакции согласно приложению N 3 к настоящему постановлению;

н) приложение N 4 к Положению изложить в редакции согласно приложению N 4 к настоящему постановлению;

о) приложение N 5 к Положению изложить в редакции согласно приложению N 5 к настоящему постановлению;

п) в приложении N 6 к Положению:

нумерационный заголовок дополнить словами «, должность Губернатора Новосибирской области»;

слова «– начальник управления труда министерства» исключить.

2. Внести в постановление Губернатора Новосибирской области от 04.08.2008 N 302 «Об утверждении Положения о порядке назначения, выплаты и перерасчета пенсии за выслугу лет государственным гражданским служащим Новосибирской области» следующие изменения:

в Положении о порядке назначения, выплаты и перерасчета пенсии за выслугу лет государственным гражданским служащим Новосибирской области (далее – Положение о порядке):

1) в подпункте 7 пункта 1 слова «государственном органе» заменить словами «органе государственной власти Новосибирской области, государственном органе Новосибирской области, в котором гражданский служащий замещал должность гражданской службы (далее – государственный орган)»;

2) дополнить пунктом 2.1 следующего содержания:

«2.1. Гражданские служащие при наличии стажа гражданской службы не менее 25 лет и увольнении с гражданской службы по основанию, предусмотренному пунктом 3 части 1 статьи 33 Федерального закона от 27.07.2004 N 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», до приобретения права на страховую пенсию по старости (инвалидности) имеют право на пенсию за выслугу лет, если непосредственно перед увольнением они замещали должности гражданской службы не менее 7 лет.»;

3) пункт 12 дополнить абзацем следующего содержания:

«Гражданскому служащему, имеющему право на пенсию за выслугу лет на основании части 1.1 статьи 9.1 Закона Новосибирской области «О государственной гражданской службе Новосибирской области», пенсия за выслугу лет назначается по его заявлению пожизненно с первого числа месяца подачи заявления, но не ранее дня назначения страховой пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» или страховой пенсии по старости в соответствии с Законом Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации».»;

4) пункт 13 изложить в следующей редакции:

«13. Решение о назначении пенсии за выслугу лет принимается Губернатором Новосибирской области на основании следующих документов, представляемых государственным органом:

личного заявления заявителя о назначении пенсии за выслугу лет по форме согласно приложению N 1 к настоящему Положению;

справки о периодах службы (работы), включаемых в стаж государственной гражданской службы Новосибирской области для назначения пенсии за выслугу лет, по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению, подписанной руководителем государственного органа;

справки о размере среднемесячного денежного содержания по форме согласно приложению N 4 к настоящему Положению, подписанной руководителем государственного органа;

копии распоряжения (приказа) об освобождении от замещаемой должности гражданской службы и увольнении с гражданской службы, заверенной руководителем кадровой службы государственного органа либо специалистом, ответственным за ведение кадровой работы государственного органа;

копии военного билета, заверенной руководителем кадровой службы государственного органа либо специалистом, ответственным за ведение кадровой работы государственного органа (представляется государственным органом в случае включения периода военной службы в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет);

других документов, подтверждающих периоды, включаемые в стаж гражданской службы, в том числе копии решения комиссии по рассмотрению вопросов о включении в стаж государственной гражданской службы периодов работы на отдельных должностях руководителей и специалистов в организациях, заверенной руководителем кадровой службы государственного органа либо специалистом, ответственным за ведение кадровой работы государственного органа.

5) абзац первый пункта 14 после слова «направляются» дополнить словами «государственным органом»;

6) приложение N 1 к Положению о порядке изложить в редакции согласно приложению N 6 к настоящему постановлению;

7) приложение N 2 к Положению о порядке изложить в редакции согласно приложению N 7 к настоящему постановлению;

8) приложение N 3 к Положению о порядке изложить в редакции согласно приложению N 8 к настоящему постановлению;

9) приложение N 4 к Положению о порядке изложить в редакции согласно приложению N 9 к настоящему постановлению;

10) в приложении N 5 к Положению о порядке:

слово «органа» заменить словами «территориального органа»;

слова «N 400» заменить словами «N 400-ФЗ»;

после слова «Руководитель» дополнить словами «территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации».

3. Внести в постановление Губернатора Новосибирской области от 01.06.2011 N 134 «Об утверждении перечня должностей, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Новосибирской области, Положения о комиссии по рассмотрению вопросов о включении в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Новосибирской области периодов работы на отдельных должностях руководителей и специалистов в организациях при Губернаторе Новосибирской области и ее состава» следующее изменение:

в абзаце втором пункта 6 Положения о комиссии по рассмотрению вопросов о включении в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет государственных гражданских служащих Новосибирской области периодов работы на отдельных должностях руководителей и специалистов в организациях при Губернаторе Новосибирской области слова «копия трудовой книжки и» заменить словами «копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации,».

А.А. Травников

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1

к постановлению Губернатора

Новосибирской области

от 08.06.2021 N 135

«ПРИЛОЖЕНИЕ N 1

к Положению о порядке установления,

выплаты и перерасчета ежемесячной

доплаты к страховой пенсии по старости

(инвалидности) лицам, замещавшим

государственные должности Новосибирской

области, должность Губернатора

Новосибирской области

Губернатору Новосибирской области

______________________________________

от ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

замещавшего

______________________________________

(наименование государственной должности Новосибирской

области, должности Губернатора Новосибирской области)

проживающего по адресу: ________________

_______________________________________,

(адрес фактического проживания и (или) регистрации)

контактный телефон ______________________

СНИЛС _________________________________

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Новосибирской области от 11.05.2000 N 95-ОЗ «О правовом статусе лиц, замещающих государственные должности Новосибирской области, и об отдельных вопросах обеспечения деятельности Губернатора Новосибирской области» прошу установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» или Законом Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации».

Прошу ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности) перечислять на мой лицевой счет N _________________________

в _____________________________________________________________________

(наименование банка получателя)

При замещении должности государственной службы Российской Федерации, государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, а также при изменении места проживания обязуюсь в 5-дневный срок сообщать об этом в министерство труда и социального развития Новосибирской области.

«_____»_____________20___ г. ____________________

(дата) (подпись заявителя)

_________».

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2

к постановлению Губернатора

Новосибирской области

от 08.06.2021 N 135

«ПРИЛОЖЕНИЕ N 2

к Положению о порядке установления,

выплаты и перерасчета ежемесячной

доплаты к страховой пенсии по старости

(инвалидности) лицам, замещавшим

государственные должности

Новосибирской области, должность

Губернатора Новосибирской области

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

(наименование органа государственной власти Новосибирской области,

государственного органа Новосибирской области)

вносит представление об установлении с «____» ______________ 20___ г.

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

замещавшему государственную должность Новосибирской области, должность Губернатора Новосибирской области (далее – государственная должность)

______________________________________________________________________,

(наименование государственной должности)

ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» или Законом Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации» с «____» _________________ г.

Продолжительность замещения государственных должностей составляет _________ лет.

Месячное денежное содержание (вознаграждение) с учетом районного коэффициента ________________ руб. ______ коп.

Руководитель органа государственной

власти Новосибирской области,

государственного органа Новосибирской области ________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

_________».

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3

к постановлению Губернатора

Новосибирской области

от 08.06.2021 N 135

«ПРИЛОЖЕНИЕ N 3

к Положению о порядке установления,

выплаты и перерасчета ежемесячной

доплаты к страховой пенсии по старости

(инвалидности) лицам, замещавшим

государственные должности

Новосибирской области, должность

Губернатора Новосибирской области

СПРАВКА

о периодах замещения государственных должностей Новосибирской области,

должности Губернатора Новосибирской области

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

замещавшего государственную должность Новосибирской области, должность Губернатора Новосибирской области (далее – государственная должность)

______________________________________________________________________

(наименование государственной должности)

N п/п	N записи в трудовой книжке и (или) в сведениях о трудовой деятельности	Дата начала замещения государственной должности и дата освобождения от государственной должности			Наименование государственной должности	Продолжительность замещения государственной должности
N п/п		год	месяц	число	Наименование государственной должности	лет	месяцев	дней
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель органа государственной

власти Новосибирской области,

государственного органа Новосибирской области _______________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

_________».

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4

к постановлению Губернатора

Новосибирской области

от 08.06.2021 N 135

«ПРИЛОЖЕНИЕ N 4

к Положению о порядке установления,

выплаты и перерасчета ежемесячной

доплаты к страховой пенсии по старости

(инвалидности) лицам, замещавшим

государственные должности

Новосибирской области, должность

Губернатора Новосибирской области

СПРАВКА

о размере месячного денежного содержания (вознаграждения)

Месячное денежное содержание (вознаграждение)

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______________________________________________________________________,

(наименование государственной должности)

составило:

(руб.)

Месячное денежное содержание (вознаграждение):	–
сумма
районный коэффициент
ИТОГО

Руководитель органа государственной

власти Новосибирской области,

государственного органа Новосибирской области _______________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

_________».

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5

к постановлению Губернатора

Новосибирской области

от 08.06.2021 N 135

«ПРИЛОЖЕНИЕ N 5

к Положению о порядке установления,

выплаты и перерасчета ежемесячной

доплаты к страховой пенсии по старости

(инвалидности) лицам, замещавшим

государственные должности Новосибирской

области, должность Губернатора

Новосибирской области

______________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

СПРАВКА

о размере страховой пенсии по старости (инвалидности)

Дана ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

год рождения _____________, СНИЛС_______________, в том, что в соответствии с Федеральным законом «О страховых пенсиях» или Законом Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации» назначена страховая пенсия по старости (инвалидности) с _____________________________.

(дата назначения страховой пенсии)

По состоянию на ______________ размер выплачиваемой страховой пенсии

(дата)

по старости (инвалидности) составляет _________руб. _____ коп., в том числе:

фиксированная выплата к страховой пенсии по старости (инвалидности) – ________ руб. _____ коп.;

повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) – ________ руб. _____ коп.;

сумма, полагающаяся в связи с валоризацией пенсионных прав, – _________ руб. _____ коп.

Руководитель территориального органа

Пенсионного фонда Российской

Федерации ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

_________».

ПРИЛОЖЕНИЕ N 6

к постановлению Губернатора

Новосибирской области

от 08.06.2021 N 135

«ПРИЛОЖЕНИЕ N 1

к Положению о порядке назначения,

выплаты и перерасчета пенсии за

выслугу лет государственным

гражданским служащим

Новосибирской области

Губернатору Новосибирской области

________________________________________

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

проживающего по адресу: __________________

________________________________________,

(адрес фактического проживания и (или) регистрации)

контактный телефон _______________________

СНИЛС __________________________________

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 9.1 Закона Новосибирской области от 01.02.2005 N 265-ОЗ «О государственной гражданской службе Новосибирской области» прошу назначить мне, замещавшему должность государственной гражданской службы Новосибирской области

______________________________________________________________________,

(наименование должности государственной гражданской службы Новосибирской области)

на день прекращения государственной гражданской службы Новосибирской области или на день достижения возраста, дающего право на страховую пенсию по старости (дававшего право на трудовую пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации»)

______________________________________________________________________,

(указать нужное)

пенсию за выслугу лет к назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ «О страховых пенсиях» или Законом Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации» __________________________________________________________.

(дата ее назначения и вид страховой пенсии)

Прошу назначенную мне пенсию за выслугу лет перечислять на мой лицевой счет N ________________________________________________________

в ____________________________________________________________________.

(наименование банка получателя)

При замещении должности государственной службы Российской Федерации, государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы, а также при изменении места проживания обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в министерство труда и социального развития Новосибирской области.

«_____»_____________20___ г. ____________________

(дата) (подпись заявителя)

_________».

ПРИЛОЖЕНИЕ N 7

к постановлению Губернатора

Новосибирской области

от 08.06.2021 N 135

«ПРИЛОЖЕНИЕ N 2

к Положению о порядке назначения,

выплаты и перерасчета пенсии за

выслугу лет государственным

гражданским служащим

Новосибирской области

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

(наименование органа государственной власти Новосибирской области,

государственного органа Новосибирской области)

вносит представление о назначении с «____» ______________ 20___ г.

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

замещавшему должность государственной гражданской службы Новосибирской области

______________________________________________________________________,

(наименование должности государственной гражданской службы Новосибирской области)

исходя из стажа государственной гражданской службы Новосибирской области ___________________ лет, пенсии за выслугу лет, составляющей суммарно с учетом назначенной ___________________________________________________

(вид страховой пенсии и дата ее назначения)

________процентов среднемесячного денежного содержания.

Среднемесячное денежное содержание по указанной должности государственной гражданской службы Новосибирской области, включая районный коэффициент, составляет _________ рублей, должностной оклад без учета районного коэффициента _________ рублей.

Руководитель органа государственной

власти Новосибирской области,

государственного органа Новосибирской области _______________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

_________».

ПРИЛОЖЕНИЕ N 8

к постановлению Губернатора

Новосибирской области

от 08.06.2021 N 135

«ПРИЛОЖЕНИЕ N 3

к Положению о порядке назначения,

выплаты и перерасчета пенсии за выслугу

лет государственным гражданским

служащим Новосибирской области

СПРАВКА

о периодах службы (работы), включаемых

в стаж государственной гражданской службы Новосибирской области

для назначения пенсии за выслугу лет

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

замещавшего должность государственной гражданской службы Новосибирской области

_____________________________________________________________________

(наименование должности государственной гражданской службы Новосибирской области)

N п/п	N записи в трудовой книжке и (или) в сведениях о трудовой деятельности	Дата			Наименование организации	Продолжительность службы (работы)						Стаж государственной гражданской службы Новосибирской области, принимаемый для расчета размера пенсии за выслугу лет
		год	месяц	число		в календарном исчислении			в льготном исчислении*
						лет	мес.	дней	лет	мес.	дней	лет	мес.	дней
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

*В льготном исчислении указываются периоды, учтенные при определении стажа государственной гражданской службы, в течение которых один календарный год засчитывается за несколько лет (например, военная служба по призыву).

Руководитель органа государственной

власти Новосибирской области,

государственного органа

Новосибирской области _____________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

_________».

ПРИЛОЖЕНИЕ N 9

к постановлению Губернатора

Новосибирской области

от 08.06.2021 N 135

«ПРИЛОЖЕНИЕ N 4

к Положению о порядке назначения,

выплаты и перерасчета пенсии за

выслугу лет государственным

гражданским служащим

Новосибирской области

СПРАВКА

о размере среднемесячного денежного содержания

Среднемесячное денежное содержание

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

замещавшего должность государственной гражданской службы Новосибирской области

__________________________________________________________________,

(наименование должности государственной гражданской службы Новосибирской области)

за период с «____»_________20___ г. по «____»_________20___ г. составило:

	За 12 месяцев, рублей	В месяц
	За 12 месяцев, рублей	процентов	рублей
1. Среднемесячное денежное содержание:
1) должностной оклад		–
2) оклад за классный чин		–
3) ежемесячная надбавка к должностному окладу за выслугу лет
4) ежемесячная надбавка к должностному окладу за особые условия государственной гражданской службы
5) ежемесячное денежное поощрение		–
6) премии за выполнение особо важных и сложных заданий
7) ежемесячная надбавка к должностному окладу за работу со сведениями, составляющими государственную тайну
8) единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска, материальная помощь		–
9) районный коэффициент
ИТОГО:		–
2. Среднемесячное денежное содержание, учитываемое для назначения пенсии за выслугу лет	–	–

Руководитель органа

государственной власти

Новосибирской области,

государственного органа

Новосибирской области ___________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

_________».